Nuestros estándares de calidad

Administración de casos: Cómo controlar todas las variables

El cuidado médico puede ser abrumador. Nuestros administradores de casos pueden hacer que sea más fácil. Sus proveedores saben cómo ayudarle con su cuidado. Es muy beneficioso si usted sabe cómo cuidarse. Eso es lo que hacen nuestros administradores de casos.

Como inscrito en Wellpoint District of Columbia, Inc., puede obtener muchos tipos diferentes de servicios. Su administrador de casos trabaja con usted y su proveedor para establecer un plan de atención. Es posible que ya esté trabajando con un administrador de casos y sepas cómo contactarlo.

Si necesita los servicios de administración de casos o necesita ayuda para comunicarse con su administrador de casos, llámenos al 833-359-1384 (TTY 711).

Nuestros administradores de casos también pueden llamar si:

• Usted o su proveedor considera que el manejo de casos podría ayudarle.
• Acaba de salir del hospital y necesita ayuda con las visitas de seguimiento con otros proveedores.
• Usted va a la sala de emergencia (ER, por sus siglas en inglés) a menudo para atención no sea de urgencia que podría ser manejada por su proveedor.
• Llame a la Línea de Ayuda de Enfermería las 24 horas y necesita mayor seguimiento para una atención continua.
• Tiene problemas físicos graves y necesita más ayuda.
• Usted tiene problemas de salud mental y necesita más ayuda para trabajar con todos sus proveedores.

Su administrador de casos también puede ayudar con lo siguiente:

• La implementación de servicios médicos.
• La revisión de su plan de atención.
• La obtención de referidos y autorizaciones previas (aprobaciones previas).

Si el personal de enfermería o un trabajador social lo llama:

• Siempre se identificará con su nombre, cargo y posición en Wellpoint DC.
• Le informará lo que ofrecemos.
• Hablará con usted sobre su salud y sobre cómo está manejando diferentes aspectos de su vida.

Administración del uso: Cómo tomamos decisiones
sobre el cuidado médico y los servicios

A veces, debemos tomar decisiones sobre cómo pagamos por el cuidado médico y los servicios. Esto se llama Administración de la Utilización (UM).

Nuestro programa de UM:

• Determinará qué, cuándo y cuánto de nuestros servicios son médicamente necesarios.
• Siempre se esfuerza por obtener los mejores resultados de salud posibles para nuestros inscritos.

Nuestro programa de Administración de la Utilización no:

• Le pide a los médicos que se abstengan de brindarle servicios o le proporcionen menos de los necesarios, o que le limiten o denieguen la atención.
• Recompensa a los médicos por limitar o denegar la atención.
• Impide que ciertas personas reciban servicios.

Contacte a nuestro personal de Administración de la Utilización

Algunos servicios de Wellpoint DC y beneficios necesitan autorización previa. Esto quiere decir que su proveedor debe solicitarle a Wellpoint DC que apruebe los servicios que desea que usted reciba. Los servicios que no necesitan autorización previa son:

• Atención de emergencia
• Atención necesaria después de una hospitalización

Nuestro equipo de Revisión de Utilización examina las solicitudes de autorización previa. El equipo decide si:

• El servicio es médicamente necesario.
• El servicio está incluido en sus beneficios de Wellpoint DC.

¿Qué debe hacer si Wellpoint DC no cubre el cuidado médico que considera necesaria?

Usted o su proveedor pueden pedirnos que revisemos de nuevo su solicitud. Les informaremos a usted y a su proveedor cuando recibamos su solicitud. Puede pedirnos que revisemos nuevamente los servicios que:

• No están aprobados.
• Han sido limitados en la cantidad o duración de tiempo de lo que se solicitó.

¿Tiene preguntas acerca de alguna aprobación o denegación que recibió? Llame a Servicios para Inscritos al 833-359-1384 (TTY 711). Nuestro equipo de Revisión de utilización puede ayudar a responder sus preguntas.

Apelaciones

Si considera que Wellpoint DC niega, reduce, demora o suspende injustamente sus beneficios, tiene derecho a presentar una apelación.

 Proceso de reclamos, apelaciones y audiencias imparciales (inglés)
 

 Proceso de reclamos, apelaciones y audiencias imparciales (español)

Su opinión cuenta

Todos los años les hacemos una encuesta a nuestros inscritos acerca de los beneficios que ofrecemos. Si recibe una encuesta por correo postal, por correo electrónico o por teléfono, complétela. Ayúdenos a mejorar su plan.

Nuevas tecnologías en medicamentos y cuidado médico

Para asegurarnos de que siempre estamos usando el tratamiento médico y el equipo más reciente para ayudarlo a sentirse lo mejor posible, nuestro director médico y nuestros proveedores revisan todos los últimos cambios médicos. Observan lo siguiente:

• Tratamientos y servicios médicos
• Tratamientos y servicios de salud conductual
• Medicamentos
• Equipos

También revisan las publicaciones médicas y científicas más actualizadas. Con todos estos datos, consideran:

• Si los cambios son seguros y útiles.
• Si los cambios ofrecen los mismos o mejores resultados que los que se obtienen hoy.

Este trabajo se realiza para ayudarnos a decidir si se debe agregar un nuevo tratamiento o cuidado médico a tus beneficios.

Usted tiene derechos y responsabilidades

Como inscrito de Wellpoint DC, usted tiene derechos y obligaciones. Estos se describen en su manual del inscrito. ¿Desea tener una versión impresa del manual? Llame a Servicios para Inscritos al 833-359-1384 (TTY 711).

Sus beneficios y cómo obtener atención médica

¿Quiere obtener más información sobre nuestros servicios y beneficios? Tome su manual del inscrito. Puede leer sobre lo siguiente:

• Cuidado médico preventivo: conozca cómo puede prevenir muchos problemas de salud y cómo vivir una vida más saludable.
• Cuidado médico preventivo para mujeres: mire cómo obtener acceso a especialistas en salud de la mujer para servicios médicos regulares y preventivos.
• Beneficios y acceso al cuidado: conozca más sobre sus beneficios y cómo obtener atención médica.
• Ayuda con el idioma: conozca cómo recibir nuestra información en el idioma que utiliza en casa.
• Farmacia: Infórmese sobre sus beneficios y cómo obtener las medicinas que necesita.
• Administración de casos: asóciese a un administrador de casos para conocer más sobre cómo recibir el cuidado médico para sus problemas de salud.
• Derechos y responsabilidades del inscrito: Conozca cuáles son sus derechos y obligaciones.
• Aviso de prácticas de privacidad: conozca más sobre cómo cuidamos la seguridad de su información privada.
• Necesidad médica: Conozca cómo decidimos si el cuidado es adecuado para usted, tomando en cuenta la cobertura y los niveles adecuados de cuidado y servicio.
• Documento de voluntad anticipada: conozca más sobre su derecho a usar una directiva anticipada (testamento vital), para tenerla en sus archivos o a la mano en caso de que no pueda decirles a otros sobre el cuidado que desea para mantenerse con vida. Su proveedor tiene formularios de directivas anticipadas y más información.

Busque su manual del inscrito 

Salud conductual (servicios de salud mental y trastornos por abuso de sustancias)

En ocasiones, lidiar con todos los problemas de un hogar y una familia puede provocar estrés. El estrés puede causar depresión y ansiedad. También puede llevar a problemas en el matrimonio, la familia y en la crianza de los hijos. El estrés también puede causar problemas de consumo de alcohol o abuso de drogas.

Si usted o un miembro de la familia tiene alguno de estos problemas, puede obtener ayuda. Llame a Servicios para Inscritos de Wellpoint DC al 833-359-1384 (TTY 711) de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 6:00 p. m. Podrá obtener el nombre de un especialista de salud conductual que le atenderá de ser necesario. También puede encontrar un proveedor con nuestra herramienta Encontrar cuidado médico.

Sus beneficios incluyen muchos servicios médicamente necesarios, tales como:

• Servicios de salud conductual para pacientes internados
• Servicios de salud del comportamiento ambulatorios
• Hospitalización parcial
• Servicios de tratamiento y rehabilitación

Consulte su manual del inscrito para conocer más sobre sus beneficios.

No necesita un referido de su proveedor de atención primaria (PCP) para ver a un especialista de salud conductual en su plan.

Hay algunos tratamientos y servicios para los que su especialista de salud conductual debe pedir la aprobación de Wellpoint DC antes de que usted pueda recibirlos. Para obtener más información sobre los servicios que necesitan autorización previa, revise su manual del inscrito.

Si tiene preguntas sobre los referidos y cuándo son necesarios, póngase en contacto con Servicios para Inscritos al 833-359-1384 (TTY 711), de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 6:00 p. m.

¿Ya no es un niño? Puede que haya llegado la hora de buscar un nuevo médico de atención primaria o un nuevo proveedor de salud conductual.

Es importante que reciba el cuidado médico correcto de sus proveedores. Como adulto, puede elegir por cambiar de un proveedor que atiende a niños y adolescentes a otro especializado en el cuidado médico de adultos. Eso incluye proveedores para el cuidado de la salud física y conductual. Podemos ayudarle, si desea hacer un cambio. También podemos transferir sus historias médicas.

Comience por pedirle a su actual proveedor de atención primaria (PCP) o proveedor de salud conductual que le recomiende un nuevo PCP o proveedor de salud conductual para adultos. Nosotros también estamos aquí para ayudar. Puede cambiar de PCP o de proveedor de salud conductual en cualquier momento. Es fácil, con nuestra herramienta Encontrar cuidado médico. O bien llame a Servicios para Inscritos al 833-359-1384 (TTY 711).

Conozca más sobre la Administración de la Calidad

¿Tiene preguntas sobre el programa de Administración de la Calidad?

Llámenos o escríbanos. Podemos hablar con usted sobre lo siguiente:

• Qué es la administración de calidad.
• Cómo nos va y cuáles son nuestros objetivos.
• Cómo estamos trabajando para mejorar las cosas para usted.

También podemos enviarle información sobre nuestro programa de Administración de la Calidad.

Llame al 833-359-1384 (TTY 711).