Nuestros estándares de calidad para nuestros miembros en NJ

Administración de cuidado médico: Cómo manejar todos los aspectos

Como miembro de Wellpoint, ofrecemos muchos tipos de servicios diferentes. Su administrador de cuidado médicos trabaja con usted y su proveedor para establecer un plan de atención. Es posible que ya esté trabajando con un administrador de cuidado médico y conozca cómo ponerse en contacto con él.

Si cree que necesita servicios de administración de cuidados médicos o si necesita ayuda para ponerse en contacto con su administrador de cuidados médicos, llámenos al 833-731-2147 (TTY 711).

 

Nuestros administradores de cuidado médico también pueden llamar si:

Usted o su médico considera que la administración de cuidados médicos le podría ayudar.
 

Acaba de salir del hospital y necesita ayuda con las visitas de seguimiento con otros proveedores.
 

Usted va a la sala de emergencia (ER) a menudo para atención que no sea de urgencia que podría ser manejada por su proveedor.

Usted llama a nuestra Línea de Ayuda de Enfermería 24 horas y necesita mayor seguimiento para un cuidado continuo.

Tiene problemas físicos graves y necesita más ayuda.

Tiene problemas de salud conductual y necesita más ayuda para trabajar con sus proveedores.

Su administrador de cuidados médicos también puede ayudar con lo siguiente:
 

La implementación de servicios médicos.
 

La obtención de referidos y autorizaciones previas (aprobaciones).
 

La revisión de su plan de cuidado.

Si el personal de enfermería o un trabajador social lo llama:

Siempre se identificará con su nombre, cargo y posición en Wellpoint.

Le informará lo que ofrecemos.

Hablará con usted sobre su salud y sobre cómo está manejando diferentes aspectos de su vida.

Cómo tomamos decisiones sobre el cuidado y los servicios

A veces, necesitamos tomar decisiones sobre cómo pagamos por el cuidado médico y los servicios. Esto se llama Administración de la Utilización (UM).

Nuestro programa de Administración de la Utilización:

Determinará qué, cuándo y cuánto de nuestros servicios son médicamente necesarios.
 

Siempre se esfuerza por obtener los mejores resultados de salud posibles para nuestros miembros.

Nuestro programa de Administración de la Utilización no:
 

Le pide a los médicos que se abstengan de brindarle servicios o le proporcionen menos de los necesarios, o que le limiten o denieguen el cuidado.
 

Impide que ciertas personas reciban servicios.
 

Recompensa a los médicos por limitar o denegar el cuidado.

Contacte a nuestro personal de Administración de la Utilización

Algunos servicios y beneficios de Wellpoint necesitan una aprobación previa. Esto quiere decir que su proveedor tiene que solicitarle a Wellpoint que apruebe los servicios que desea que usted reciba.

Los servicios que no necesitan aprobación son los siguientes:

Atención de emergencia

Cuidado necesario después de una hospitalización

Nuestro equipo de Revisión de la Utilización examina las solicitudes de aprobación. El equipo decide si:
 

El servicio es médicamente necesario.
 

El servicio está incluido en sus beneficios de Wellpoint.

¿Qué debo hacer si Wellpoint no ha aprobado mi solicitud?

Usted o su proveedor pueden pedirnos que revisemos de nuevo sus servicios que:

No están aprobados.

Han sido limitados en la cantidad o duración de tiempo de lo que se solicitó.

Les informaremos a usted y a su proveedor cuando recibamos su solicitud.

¿Tiene preguntas acerca de alguna aprobación o denegación?

Llame a Servicios para Miembros al 833-731-2147 (TTY 711). Nuestro equipo de Revisión de Utilización o su administrador de cuidados médicos puede ayudar a responder sus preguntas.

Su opinión cuenta

Todos los años les hacemos una encuesta a nuestros miembros acerca de los beneficios que ofrecemos. Si recibe una encuesta por correo postal, por correo electrónico o por teléfono, complétela. Sus comentarios nos ayudan a mejorar su plan.

Nuevas tecnologías en medicamentos y cuidado médico

Para asegurarnos de que estamos utilizando los últimos tratamientos y equipos médicos para ayudarle a sentir lo mejor posible, nuestro director médico y nuestros proveedores revisan lo último en:

Tratamientos y servicios médicos.
 

Tratamientos y servicios de salud conductual.
 

Medicamentos.

Equipos.

También revisan las investigaciones médicas y científicas más actualizadas. Con todos estos datos, consideran:
 

Si los cambios son seguros y útiles.

Si los cambios ofrecen los mismos o mejores resultados de los que se obtienen hoy.

Este trabajo se realiza para ayudarnos a decidir si se debe agregar un nuevo tratamiento o cuidado médico a sus beneficios.

Usted tiene derechos y responsabilidades

Como miembro de Wellpoint, tiene derechos y obligaciones que se enumeran en su Manual del miembro.

Sus beneficios y cómo obtener cuidado médico

¿Quiere obtener más información sobre nuestros servicios y beneficios? En su manual del miembro puede leer sobre:

Cuidado médico preventivo: entérese de cómo ayudar a prevenir muchos problemas de salud y cómo vivir una vida más saludable.
 

Cuidado médico preventivo para mujeres: mire cómo obtener acceso a especialistas en salud femenina para los servicios médicos regulares y preventivos.
 

Beneficios y acceso al cuidado médico: conozca más acerca de sus beneficios y cómo obtener cuidado médico.

Ayuda con el idioma: mire cómo obtener nuestra información en el idioma que utiliza en casa.

Administración de cuidados médicos: conozca cómo un administrador de cuidados médicos puede ayudarle a obtener cuidado para problemas de salud.

Derechos y obligaciones de los miembros: Conozca cuáles son sus derechos y obligaciones.

Aviso de prácticas de privacidad: conozca más sobre cómo cuidamos la seguridad de su información privada.
 

Necesidad médica: conozca cómo decidimos si el cuidado es adecuado para usted, tomando en cuenta la cobertura adecuada y los niveles correctos de cuidado médico y servicio.
 

Directivas anticipadas: conozca más sobre su derecho a utilizar una directiva anticipada (testamento vital). Puede ponerse en contacto con su proveedor para obtener formularios de directivas anticipadas y más información.

Salud conductual (servicios de salud mental y trastornos por abuso de sustancias)

Si usted o un familiar necesita ayuda con problemas de salud conductual, llame a Servicios para Miembros de Wellpoint al 833-731-2147 (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a. m. a 6 p. m., hora del Centro. Le ayudaremos a encontrar un especialista en salud conductual que pueda ayudarle con sus necesidades.

También puede encontrar un proveedor con nuestra herramienta Encontrar cuidado médico o consultando el Directorio de proveedores. No necesita ser referido por su médico de atención primaria (PCP) para ver a un especialista de salud conductual en su plan.

Sus beneficios incluyen servicios médicamente necesarios, tales como:

Servicios de salud conductual para pacientes hospitalizados
 

Servicios de salud conductual para pacientes ambulatorios
 

Hospitalización parcial

Servicios de tratamiento y rehabilitación

Consulte su manual del miembro para obtener más información sobre sus beneficios.

Hay algunos tratamientos y servicios que su especialista en salud conductual tiene que pedirle a Wellpoint que apruebe antes de que usted reciba cuidado.

Para obtener información sobre los servicios que necesitan aprobación previa, visite nuestra página de Referidos y aprobaciones previas o consulte su manual del miembro.

También puede llamar a Servicios para Miembros al 833-731-2147 (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a. m. a 6 p. m., hora del este.