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Los datos de nacimiento no deben ser superiores a la fecha actual.
Número de grupo no válido
Las siguientes personas o compañías tienen derecho a recibir mi información. (Ellos deben tener 18 años o más). Escribe su nombre y apellido. Al escribir nombre/apellido, autorizo a esa persona a recibir mi información.
Se debe ingresar cualquiera de los campos.
Autorizo a Anthem Blue Cross and Blue Shield (Anthem) a utilizar o divulgar la siguiente información en mi nombre:
Asimismo, autorizo a Anthem a divulgar los siguientes tipos de información confidencial (marque todas las casillas que correspondan):
2. A menos que especifique lo contrario en este formulario, pretendo que la divulgación se extienda a todos los registros sobre trastorno de abuso de sustancias que Anthem tiene sobre mí. Entiendo que mis registros sobre trastorno de abuso de sustancias están protegidos por las leyes y normas federales y estatales sobre confidencialidad y no pueden divulgarse sin mi consentimiento por escrito, a menos que las leyes y normas establezcan lo contrario. También entiendo que puedo revocar (o cancelar) esta aprobación en cualquier momento o según se describe en la ParteE. Entiendo que no puedo cancelar esta aprobación cuando este formulario ya haya sido utilizado para divulgar información.
3.La salud reproductiva incluye, entre otros, infertilidad masculina y femenina, maternidad, pérdida del embarazo, aborto espontáneo, planificación familiar, control de natalidad, aborto optativo y cualquier otro cuidado o servicios relacionados.
Si este documento aún no se retiró, la aprobación finalizará en la fecha que se especifica a continuación. Seleccione una fecha de vencimiento de la aprobación de hasta un año.
Por favor, ingrese una fecha de vencimiento entre mañana y un año.
He leído los contenidos de este formulario. Entiendo, acepto y permito que Anthem utilice y divulgue mi información según lo indiqué más arriba o según lo requerido por las leyes vigentes. También entiendo que la firma de este formulario es por voluntad propia. Entiendo que Anthem no me exige que firme este formulario para poder recibir tratamientos o pagos ni para inscribirme o resultar elegible para beneficios.
Tengo derecho a revocar esta aprobación en cualquier momento mediante notificación escrita de mi revocación a Anthem. Entiendo que revocar esta aprobación no afectará ninguna medida que se haya tomado antes de que yo lo hiciera. También entiendo que la información que se divulga puede ser distribuida por la persona o el grupo que la recibe. Si eso sucede, esta podría dejar de estar protegida por la Norma de privacidad de la Ley de Responsabilidad y Transferibilidad de Seguros de Salud (HIPAA). Tengo derecho a obtener una copia de este formulario.
Si una persona que no sea el miembro o uno de sus progenitores, por ejemplo un representante personal, un representante legal o un tutor, firma este formulario en nombre del miembro, proporciona lo siguiente:
O
Completa lo siguiente:
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