Facturas médicas sin sorpresas
Sus derechos y protecciones contra las facturas médicas sorpresa
Al recibir atención de emergencia o un tratamiento por parte de un médico o especialista fuera de la red en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio demtro de la red de su plan, tiene protección contra las facturas sorpresa o la facturación de saldos. En esos casos, no se le tiene que cobrar más que los copagos, el coseguro y/o el deducible de su plan.
¿Qué es la facturación de saldos y la facturación sorpresa?
Cuando consulta a un médico o algún otro especialista, es probable que tenga que pagar ciertos gastos de bolsillo, como un copago, coseguro o deducible. Si consulta a un médico o especialista o acude a un centro médico que no está en la red de su plan médico, es probable que tenga que pagar costos adicionales o sea responsable de pagar la factura completa.
Fuera de la red se refiere a los médicos y centros médicos que no han firmado un contrato con su plan médico para ofrecer servicios. Es posible que se les permita a los médicos y centros médicos fuera de la red que le facturen la diferencia entre lo que su plan paga y el monto total cobrado por un servicio. Esto se denomina facturación de saldo. Probablemente este monto sea superior a los costos dentro de la red por el mismo servicio y tal vez no cuenten para el deducible de su plan o su límite de gastos de bolsillo anual.
La facturación sorpresa es una facturación de saldo inesperada. Esto puede suceder cuando no puede controlar quién está involucrado en su cuidado de salud, como cuando tiene una emergencia o cuando programa una consulta en un centro dentro de la red, pero recibe un tratamiento inesperado por parte de un médico fuera de la red. Las sorpresas en las facturas médicas pueden costar miles de dólares según el procedimiento o servicio.
Está protegido contra la facturación de saldos
Servicios de emergencia
Si tiene una situación médica de emergencia y recibe servicios de emergencia de un médico o centro médico fuera de la red, lo máximo que el médico o centro pueden facturarle es el monto de los costos compartidos dentro de la red de su plan (como copagos, coseguro y deducibles). No se le puede facturar el saldo por servicios de emergencia. Esto incluye los servicios que podría recibir después de estar estable (salvo que preste su consentimiento por escrito para renunciar a sus protecciones para que no se le facture el saldo correspondiente a los servicios brindados después de que se le estabilice).
Otros servicios
Al recibir servicios en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio (lugares que realizan cirugías ambulatorias) dentro de la red de su plan, determinados médicos o especialistas pueden estar fuera de la red. En esos casos, lo máximo que le pueden facturar es el monto de los costos compartidos dentro de la red de su plan. Esto aplica a medicamentos de emergencia, anestesia, patología, radiología, laboratorio, neonatología, cirujano auxiliar, médico de hospital o servicios de cuidado intensivo. Estos especialistas no pueden facturarle el saldo ni pedirle que renuncie a sus protecciones contra la facturación del saldo.
Si recibe otros servicios en estos centros médicos dentro de la red, los médicos y otros profesionales de cuidado médico fuera de la red no pueden facturarle el saldo, a menos que haya prestado consentimiento por escrito para renunciar a sus protecciones.
Notas importantes: Nunca se le puede exigir que renuncie a sus protecciones contra la facturación del saldo. Tampoco está obligado a recibir cuidado médico fuera de la red de su plan. Puede usar la herramienta Encontrar cuidado médico en nuestro sitio web para encontrar médicos y hospitales dentro de la red de su plan.
Tiene protecciones adicionales
- Solo es responsable de pagar su parte de los costos (como el copago, el coseguro y los deducibles que pagaría sin el médico o centro médico estuviera dentro de la red de su plan). Su plan médico pagará a los médicos y centros médicos fuera de la red de forma directa.
- Generalmente, su plan médico debe:
- Cubrir servicios de emergencia sin solicitarle que obtenga la aprobación anticipada para los servicios (también denominada autorización previa).
- Cubrir servicios de emergencia por parte de médicos o especialistas fuera de la red.
- Basar lo que adeuda al médico o centro médico (costos compartidos) en lo que hubiera pagado a un médico o centro dentro de la red de su plan y mostrar ese monto en su explicación de beneficios.
- Contar los montos que paga por servicios de emergencia o servicios fuera de la red para su deducible o límite de gastos de bolsillo.
Si cree que ha recibido una factura equivocada, puede comunicarse con la Administración de Seguridad para los Beneficios de los Empleados (EBSA), el Servicio de Atención por Facturación Sorpresa (NSHD) al 800-985-3059 o en cms.gov/nosurprises, o con la autoridad regulatoria de su estado, si su plan está totalmente asegurado, para consultar si los cargos están permitidos por la ley.