Nuestros estándares de calidad

Nos esforzamos por ser mejores cada día

Su salud es importante para nosotros. Trabajamos duro para asegurarnos de que pueda obtener un cuidado médico excelente cuando lo necesite. Esto lo hacemos al

• Implementar programas y servicios que nos ayuden a garantizar que la calidad del cuidado médico que usted recibe sea aún mejor
• Apoyar a las embarazadas y a los nuevos padres con herramientas e información.
• Encontrar programas locales en su comunidad para ayudarlo a recibir los servicios que necesita.
• Celebrar eventos para ayudarlo a conocer mejor su plan, para que lo aproveche al máximo.
• Seguir las normas estatales y federales.
• Revisar nuestros informes de calidad para encontrar nuevas maneras de ofrecer mejor cuidado médico

Más información sobre la Administración de la Calidad

¿Tiene preguntas sobre el programa de Administración de la Calidad?

Llámenos. También podemos enviarle información sobre nuestro programa de Administración de la Calidad. Podemos comentarle sobre:

• Qué es la administración de la calidad
• Cómo nos va y cuáles son nuestros objetivos
• Cómo estamos trabajando para mejorar las cosas para usted.

Llame a Administración de la Calidad al 833-707-0867 (TTY 711).

Administración de casos

Cómo controlar todas las variables

El cuidado médico puede ser abrumador. Nuestros administradores de casos pueden hacer que sea más fácil. Sus proveedores saben cómo ayudarlo con su cuidado. Es también muy beneficioso si usted sabe cómo cuidarse. Eso es lo que hacen nuestros administradores de casos.

Como miembro de Wellpoint, ofrecemos muchos tipos de servicios diferentes. Su administrador de casos trabaja con usted y su proveedor para establecer un plan de cuidado. Es posible que ya esté trabajando con un administrador de casos y sepa cómo contactarlo.

Si cree que necesita los servicios de administración de casos o necesita ayuda para comunicarse con su administrador de casos, llámenos al 833-707-0867 (TTY 711).

Nuestros administradores de casos también pueden llamar si:

• Usted o su médico considera que la administración de casos le podría ayudar.
• Acaba de salir del hospital y necesita ayuda con las visitas de seguimiento con otros proveedores.
• Visita a menudo la sala de urgencias (ER) para recibir atención no urgente que su médico podría proporcionarle.
• Llama a nuestra Línea de Ayuda de Enfermería las 24 horas y necesita mayor seguimiento para el cuidado continuo.
• Tiene problemas físicos graves y necesita más ayuda.
• Tiene problemas de salud conductual y necesita más ayuda para trabajar con todos sus proveedores.

Su administrador de casos también puede ayudar con:

• La implementación de servicios médicos
• La obtención de referidos y autorizaciones previas (aprobaciones).
• La revisión de su plan de cuidado médico.

Si el personal de enfermería o un trabajador social lo llama:

• Siempre se identificará con su nombre, cargo y posición en Wellpoint.
• Le informará lo que ofrecemos.
• Hablará con usted sobre su salud y sobre cómo está manejando diferentes aspectos de su vida.

Administración de la utilización

Cómo tomamos decisiones sobre el cuidado médico y los servicios

A veces, necesitamos tomar decisiones sobre cómo pagamos por los cuidados y servicios. Esto se llama Administración de la Utilización (UM).

Nuestro programa de Administración de la Utilización:

• Determinará qué, cuándo y cuánto de nuestros servicios son médicamente necesarios.
• Siempre se esfuerza por obtener los mejores resultados de salud posibles para nuestros miembros.

Nuestro programa de Administración de la Utilización no:

• le pide a los médicos que se abstengan de brindarle servicios o le proporcionen menos de los necesarios, o que le limiten o denieguen el cuidado.
• impide que ciertas personas reciban servicios.
• recompensa a los médicos por limitar o denegar el cuidado.

Contacte a nuestro personal de Administración de la Utilización

Algunos servicios y beneficios de Wellpoint necesitan una aprobación previa. Esto quiere decir que su proveedor debe solicitarle a Wellpoint que apruebe los servicios que desea que usted reciba. Los servicios que no necesitan aprobación son:

• Atención de emergencia
• Cuidado necesario después de una hospitalización
• Nuestro equipo de Revisión de la Utilización examina las solicitudes de aprobación. El equipo decide si:
  • El servicio es médicamente necesario.
  • El servicio está incluido en sus beneficios de Wellpoint.

¿Qué debe hacer si Wellpoint no aprueba el cuidado que usted cree que necesita?

Usted o su proveedor pueden pedirnos que revisemos de nuevo su solicitud. Le informaremos a usted y a su proveedor cuando recibamos su solicitud.

Puede pedirnos que revisemos nuevamente los servicios que:

• No están aprobados.
• Han sido limitados en la cantidad o duración de tiempo de lo que se solicitó.

¿Tiene preguntas acerca de alguna aprobación o denegación que recibió?

Llame a Servicios para Miembros al 833-707-0867 (TTY 711). Nuestro equipo de Revisión de la Utilización o su Administrador de Casos puede ayudar a responder sus preguntas.

Nuevas tecnologías en medicamentos y cuidado médico

Para asegurarnos de que siempre estamos usando el tratamiento médico y el equipo más reciente para ayudarlo a sentirse lo mejor posible, nuestro director médico y nuestros proveedores revisan todos los últimos cambios médicos. Ellos tienen en cuenta:

• Tratamientos y servicios médicos.
• Tratamientos y servicios de salud conductual.
• Medicamentos.
• Equipo.

También revisan las publicaciones médicas y científicas más actualizadas. Con todos estos datos, consideran:

• Si los cambios son seguros y útiles.
• Si estos cambios ofrecen los mismos o mejores resultados que los que se obtienen hoy.

Este trabajo se realiza para ayudarnos a decidir si se debe agregar un nuevo tratamiento o cuidado médico a sus beneficios.

Usted tiene derechos y responsabilidades

Como miembro de Wellpoint, usted tiene derechos y responsabilidades. Están enumerados en su manual del miembro. ¿Necesita una copia impresa de su manual del miembro?

Llame a Servicios para Miembros al 833-707-0867 (TTY 711).

Sus beneficios y cómo obtener cuidado médico

¿Quiere obtener más información sobre nuestros servicios y beneficios? Obtenga su manual del miembro.

Puede leer sobre:

• Cuidado médico preventivo: conozca cómo puede prevenir muchos problemas de salud y cómo vivir una vida más saludable.
• Cuidado médico preventivo para mujeres: conozca cómo obtener acceso a especialistas en salud de la mujer para servicios médicos regulares y preventivos.
• Beneficios y acceso al cuidado: conozca más sobre sus beneficios y cómo obtener cuidado médico.
• Ayuda con el idioma: conozca cómo recibir nuestra información en el idioma que utiliza en casa.
• Administración de casos: asóciese a un administrador de casos para conocer más sobre cómo recibir el cuidado médico para sus problemas de salud.
• Derechos y responsabilidades de los miembros: conozca cuáles son sus derechos y responsabilidades.
• Aviso de prácticas de privacidad: conozca más sobre cómo cuidamos la seguridad de su información privada.
• Necesidad médica: conozca cómo decidimos si el cuidado médico es adecuado para usted, tomando en cuenta la cobertura adecuada y los niveles correctos de cuidado y servicio.
• Documento de voluntad anticipada: conozca más sobre su derecho a usar una directiva anticipada (testamento vital), para tenerla en sus archivos o a la mano en caso de que no pueda decirles a otros sobre el cuidado que desea para mantenerse con vida. Su proveedor tiene formularios de voluntad anticipada y más información.

Nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad

El aviso le informa cómo podemos usar y compartir su información de salud También le dice cómo obtener estos datos. El aviso cumple la Regla de privacidad establecida por la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro de Salud (HIPAA). Nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad está en su Manual del Miembro, así como también en línea. Hable en el chat en vivo con un representante e infórmele si desea que se le envíe una copia del Aviso de Prácticas de Privacidad.

¿Ya no es un niño? Puede que haya llegado la hora de buscar un nuevo médico de atención primaria (PCP)

A medida que se convierte en adulto, sus necesidades médicas comienzan a cambiar. Si está viendo a un pediatra, es posible que desee encontrar un médico de atención primaria que trate a adultos.

Los consultorios de los médicos de atención primaria para adultos incluyen:

• Práctica familiar
• Práctica general
• Medicina interna

Para comenzar, pida a su médico de atención primaria actual que le recomiende un nuevo médico de atención primaria para adultos. Nosotros también estamos aquí para ayudar. Puede cambiar su médico de atención primaria (PCP) en cualquier momento. Es fácil con nuestra herramienta Cambiar su PCP.