WA 가입자를 위한 품질 표준

WA에서 고품질 의료 서비스 제공

Wellpoint가 워싱턴 주에서 NCQA 인증 건강보험이라는 사실을 알고 계셨습니까? 이는 양질의 의료 서비스를 제공하고 가입자의 건강을 유지하기 위해 최선을 다한다는 의미입니다.

사례 관리: 모든 움직이는 조각들 관리를 돕기

Wellpoint 가입자로서 우리는 많은 다양한 유형의 서비스를 제공합니다. 귀하의 사례 관리자는 귀하 및 담당 의료인과 협력하여 치료 계획을 수립합니다. 귀하는 이미 사례 관리자와 협력하고 있으며, 그들에게 연락하는 방법을 알고 있을 수 있습니다.

사례 관리 서비스가 필요하거나 사례 관리자에게 연락하는 데 도움이 필요한 경우, 833-731-2167 (TTY 711)번으로 전화하세요.
 

당사의 사례 관리자는 다음과 같은 경우에도 전화할 수 있습니다.

귀하 또는 담당 의사가 생각하기를 사례 관리가 귀하에게 도움이 될 수 있다고 봅니다.
 

귀하는 방금 병원에서 퇴원했으며 다른 의료인에게 후속 진료를 받는 데 도움이 필요합니다.
 

귀하는 귀하 담당 의료인이 처리할 수 있는 긴급하지 않은 치료를 위해 응급실(ER)을 자주 방문하게 됩니다.

귀하는 24시간 Nurse HelpLine에 전화해 지속적인 케어를 위한 더 많은 후속 조치를 필요로 합니다.

심각한 신체적 문제가 있고 더 많은 도움이 필요합니다.

귀하에게 행동건강 문제가 있으며 의료인과의 협력 하에 더 많은 도움이 필요합니다.

또한 담당 사례 관리자가 드릴 수 있는 도움들:
 

의료 서비스 셋업.
 

진료 의뢰 및 사전 승인(허락) 받기.
 

치료 계획 확인.

저희가 귀하에게 전화하는 경우, 간호사 또는 사회복지사는 다음을 수행합니다.

항상 Wellpoint에서 자신의 이름, 직함 및 직위를 식별합니다.

우리가 제공하는 것에 대해 말해줍니다.

귀하의 건강, 그리고 삶의 다양한 부분들을 어떻게 처리하고 있는지에 대해 이야기합니다.

진료 및 서비스에 대해 선택하는 방법

때때로 우리는 진료 및 서비스 비용을 어떻게 지불할 것인지 선택해야 합니다. 이를 Utilization Management (UM: 활용 관리)라고 합니다.

우리의 UM 프로그램은:

의학적으로 필요한 서비스가 무엇인지, 언제, 얼마나 필요한지 살핍니다.
 

가입자들에게 가능한 최상의 건강 결과를 제공하기 위해 항상 노력합니다.

우리의 UM 프로그램은 다음을 하지 않습니다.
 

케어를 제한하거나 거부하면서 더 적은 서비스를 제공하거나 보류하도록 의사에게 지시하지 않습니다.
 

특정 사람들이 서비스를 받지 못하게 막지 않습니다.
 

치료를 제한하거나 거부한 것에 대해 의사에게 보상을 제공하지 않습니다.

Utilization Management 직원과 연락하기

일부 Wellpoint 서비스 및 혜택은 사전 승인이 필요합니다. 즉, 의료인은 자신이 귀하에게 주고자 하는 서비스를 승인하도록 Wellpoint에 요청해야 합니다.

승인이 필요하지 않은 서비스:

응급 치료

입원 후 필요한 케어

당사의 활용 검토(Utilization Review) 팀이 승인 요청을 봅니다. 이 팀이 결정하는 내용:
 

서비스가 의학적으로 필요한지.
 

서비스가 Wellpoint 혜택에 포함된 서비스인지.

Wellpoint가 내 요청을 승인하지 않은 경우 어떻게 해야 합니까?

귀하 또는 귀하의 의료인은 저희에게 다음과 같은 서비스를 다시 한 번 살펴보도록 요청할 수 있습니다.

승인되지 않은 서비스.

요청된 것의 금액 또는 기간이 제한된 서비스.

우리는 귀하의 요청을 받았을 때 귀하뿐 아니라 귀하의 의료인에게도 이를 알려 줍니다.

승인 또는 거부에 대해 질문이 있으십니까?

Member Services에 833-731-2167 (TTY 711)번으로 전화하세요. 당사의 Utilization Review 팀 또는 귀하의 사례 관리자가 질문에 답해 드릴 수 있습니다.

고충 및 이의 제기 절차에 대해 알아보세요.

귀하의 의견은 소중합니다

매년 저희는 가입자들에게 저희가 제공하는 혜택에 대해 설문조사를 실시합니다. 우편, 이메일 또는 전화로 설문조사를 받으시면, 완료해 주시기 바랍니다. 귀하의 의견은 저희가 플랜을 보다 개선하는 데 도움이 됩니다.

의료 및 치료 분야의 신기술

저희는 귀하의 컨디션을 최상으로 유지하는 데 도움이 되고자 저희가 최신 치료 기법과 장비를 사용하고 있는지 확실히 하기 위해, 당사의 의료 디렉터와 서비스 제공자들로 하여금 다음을 검토하게 합니다.

최신 의학적 치료 및 서비스.
 

최신 행동건강 치료 및 서비스.
 

최신 의약품.

최신 장비.

또한 이들은 최신 의학 연구 및 과학 연구를 살펴봅니다. 그리고는 이 모든 데이터를 바탕으로 다음을 고려합니다.
 

변화가 안전하고 도움이 되는지.
 

변화가 현재 사용되는 것보다 더 나은 결과 내지 동일한 결과를 제공하는지.

이런 작업은 귀하의 혜택에 새로운 치료나 케어를 추가해야 하는지 결정하는 데 도움을 주기 위해 실시됩니다.

귀하에게는 권리와 책임이 있습니다

Wellpoint 가입자로서 귀하에게는 가입자 핸드북에 나열된 권리와 책임이 주어집니다.

귀하의 혜택 및 의학적 케어를 받는 방법

당사의 서비스와 혜택에 대해 자세히 알고 싶으십니까? 가입자 핸드북에서 다음에 관해 읽어보실 수 있습니다.

예방 의료: 많은 건강 문제를 예방하는 방법과 더 건강한 삶을 영위하는 방법을 알아보세요.
 

여성을 위한 예방 의료: 정기 및 예방 의료 서비스를 위해 여성 의료 전문가를 이용하는 방법을 알아보세요.
 

혜택 및 케어 이용: 귀하의 혜택과 의료 서비스를 받는 방법에 대해 자세히 알아보세요.

언어 지원: 귀하의 가정에서 사용하는 언어로 정보를 받는 방법을 알아보세요.

사례 관리: 사례 관리자가 귀하의 건강 문제 관리에 어떻게 도움을 줄 수 있는지 알아보세요.

가입자의 권리 및 책임 귀하의 권리와 책임에 대해 읽어보세요.

개인정보 보호 관행 고지: 당사가 귀하의 개인 정보를 안전하게 보호하는 방법에 대해 자세히 알아보세요.
 

의학적 필요: 올바른 혜택 범위 및 올바른 수준의 케어와 서비스를 바탕으로, 저희가 귀하에게 치료가 적합한지 여부를 어떻게 결정하는지 알아보세요.
 

사전 연명의료 의향서: 사전 연명의료 의향서(존엄사 선택 유언)를 사용할 수 있는 귀하의 권리에 대해 자세히 알아보세요. 사전 연명의료 의향서 양식 및 자세한 정보는 귀하 담당 의료인에게 문의할 수 있습니다.

행동건강 (정신건강 및 약물사용 장애 서비스)

귀하 또는 가족 구성원이 행동건강 문제에 대한 도움이 필요한 경우, 월요일부터 금요일 태평양 표준시로 오전 8시부터 오후 5시까지 833-731-2167 (TTY 711)번으로 Wellpoint Member Services에 전화하세요. 귀하의 필요를 지원할 수 있는 행동건강 전문의를 찾도록 도와드릴 것입니다.

또한 저희 Find Care 도구를 사용하거나 진료 제공자 명부를 검토하여 진료 제공자를 찾을 수도 있습니다. 플랜의 행동건강 전문의를 만나기 위해 일차진료 제공자(PCP)의 진료 의뢰가 필요하지는 않습니다.

귀하의 혜택에는 다음과 같은 의학적으로 필요한 서비스가 포함됩니다.

입원환자 행동건강 서비스.
 

와래환자 행동건강 서비스.
 

부분 입원.

치료 및 재활 서비스.

혜택에 대한 자세한 내용은 가입자 핸드북을 참조하세요.

귀하가 케어를 받기 전에 행동건강 전문가가 Wellpoint에 승인을 요청해야 하는 몇 가지 치료와 서비스가 있습니다.

사전 승인이 필요한 서비스에 대한 정보는 당사의 의뢰 및 사전승인 페이지를 방문하거나 가입자 핸드북을 참조하세요.

태평양 표준시로 월요일부터 금요일, 오전 8시부터 오후 5시까지 833-731-2167 (TTY 711)번을 사용해 Member Services로 연락하실 수 있습니다.